18 Yaşını Doldurmamış Çocukların Genel Sağlık Sigortası
Kanunun 60 ıncı maddesi gereğince genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, ana ya da babanın tescil edilmiş olmasına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek olmaksızın 18 yaşını dolduruncaya kadar genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi olarak herhangi bir şart aranmaksızın sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan faydalandırılır.
Anne ve babası ayrılmış çocukların sağlık aktivasyonları, velayeti bulunan anne ya da baba üzerinden yapılacaktır. Ancak, velayeti bulunan anne ya da babanın genel sağlık sigortalığının bulunmaması veya yazılı olarak talep etmeleri halinde velayeti bulunmayan anne ya da babanın üzerinden de aktivasyonları yapılabilecektir.
Genel sağlık sigortalısının evlat edindiği veya nesebini tanıdığı 18 yaş altı çocukları için de yukarıda belirtilen hususlar uygulanacaktır. Evlat edinen kişinin genel sağlık sigortalılığı yoksa (bakılmakla yükümlü olunan kapsamında ise) ya da genel sağlık sigortalısı olmakla beraber bakmakla yükümlüsü olmayan kapsamında ise söz konusu çocuğun öz anne/babası üzerinden, onlar da yok ise Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendinde belirtilen hususlara göre işlem yapılacaktır.
Öğrencilerin Genel Sağlık Sigortalılığı
18 yaşından büyük öğrencilerin aktivasyon işlemleri, Milli Eğitim Bakanlığı ve Yükseköğretim Kurulu ile yapılan protokoller çerçevesinde veri tabanından elektronik ortamda alınan bilgilere göre yapılmaktadır. Ancak elektronik ortamda öğrencilik bilgilerine ulaşılamayan öğrenciler için ilgili eğitim dönemine ait öğrenci belgelerindeki tarihler dikkate alınarak; ara sınıflar için her yılın Eylül ayı sonu, son sınıf öğrencileri için Haziran ayı sonuna kadar Kanunun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (10) numaralı bendinde belirtilen yaş hadleri dikkate alınarak aktivasyon işlemi yapılacaktır.
Lise ve Dengi Öğrenim Gören Öğrenciler
Genel sağlık sigortalısının çocuklarından Milli Eğitim Bakanlığının lise veya lise dengi okul olarak kabul ettiği eğitim kurumlarında öğrenim gören öğrenciler 20 yaşını dolduracağı tarihe kadar bakmakla yükümlü olunan kişi sayılacaktır.
Örnek: 15/10/1990 tarihinde doğan lise öğrencisi (A)’ nın 14/10/2010 (dahil) tarihine kadar öğrencilik belgelerine istinaden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık aktivasyon işlemi yapılacaktır.
Ayrıca;
3308 sayılı Kanun kapsamında aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim görenler,
2/12/2016 tarihli ve 6764 sayılı Kanunun 54 üncü maddesiyle yapılan değişiklik ile Mesleki ve teknik ortaöğretim sırasında tamamlayıcı eğitim ya da alan eğitimi gören öğrenciler,
Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliğinin 45 ve 46 ncı maddelerinde belirtilen özel eğitime ihtiyacı olan bireylerin temel yaşam becerilerini geliştirmek, topluma uyumlarını sağlamak, iş ve mesleğe yönelik bilgi ve beceriler kazandırmak amacıyla resmi veya özel, özel eğitim mesleki eğitim merkezleri ile özel eğitim iş uygulama merkezlerine devam edenler,
Açık Öğretim Lisesinde uzaktan eğitim yöntemiyle öğrenim görenler,
lise ve dengi öğrenim gören öğrenciler kapsamında 20 yaşını dolduracağı tarihe kadar bakmakla yükümlü olunan kişi sayılacaktır.
Yüksek Öğrenimde Öğrenim Gören Öğrenciler
2547 sayılı Yükseköğretim Kanununa göre ön lisans, lisans, yüksek lisans veya doktora öğrenimi gören öğrenciler ile anılan Kanunun 46 ıncı maddesine tabi olarak kısmi zamanlı çalışan öğrencilerden aylık kazançları Kanunun 82 nci maddesinde belirtilen miktarın altında olanlar 25 yaşını dolduracağı tarihe kadar bakmakla yükümlü olunan kişi sayılacaktır.
Öğrenciler İle İlgili Diğer Hususlar
Lise ve dengi ile yüksek öğrenimde öğrenim gören öğrencilerin bakmakla yükümlü sayılabilmesi için aşağıda belirtilen hususların da dikkate alınması gerekmektedir.
Öğrencilik Durumu
Gerek lise ve dengi, gerekse yüksek öğrenim öğrencilerinin öğrencilik durumlarının aktif öğrenci olması ve öğrencilik haklarından yararlanıyor olması gerekmektedir.
Ayrıca;
Herhangi bir nedenle kaydını donduran öğrenciler, dondurulan dönemde bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılmayacaktır.
Pedagojik Formasyon Sertifika Programına Devam Edenlerin GSS'si
Bir yüksek öğrenimi tamamlayıp pedagojik formasyon sertifika programlarına devam edenler, bu kapsamda bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayacaktır.
Lise ve Dengi Öğrenim İle Yüksek Öğrenimden Mezun Olanların GSS Durumu
6385 sayılı Kanunun 7 nci maddesi ile 5510 sayılı Kanunun 67 nci maddesinin dördüncü fıkrasında yapılan ve 01/06/2012 tarihinden itibaren geçerli olan düzenlemeye göre; genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi durumunda olan öğrenciler veya hak sahibi olarak ölüm gelir/aylığı alan öğrenciler lise veya lise dengi okullarda öğrenim görenler, 20 yaşını geçmemeleri şartıyla bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten itibaren herhangi bir yükseköğrenim kurumuna kayıtlı olup olmadığına bakılmaksızın 120 gün daha Kurum sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Ayrıca, 6663 sayılı Kanun ile 5510 sayılı Kanunun 67 nci maddesinin dördüncü fıkrasında yapılan ve 10/02/2016 tarihinden itibaren geçerli olan düzenlemeye göre lise veya dengi öğrenimden mezun olanlar 20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25 yaşını geçmemek şartıyla mezun oldukları tarihi izleyen günden itibaren iki yıl süreyle, prim borçlarına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olunan veya hak sahibi kişi sayılmak suretiyle sağlık hizmetinden faydalandırılacaktır.
Lise ve Dengi Okullardan Mezun Olanların GSS Durumu
Bu kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanması gereken kişiler için programlarda gerekli düzenleme yapılmış olup 120 gün daha sağlık hizmetlerinden otomatik olarak yararlandırılması sağlanmıştır. Ancak, MEB veya Kurum veri tabanındaki bilgi eksikliği veya sistem hataları nedeniyle anılan dönemler için söz konusu öğrencilerin sağlık hizmetlerinden yararlanamadığının anlaşılması durumunda genel sağlık sigortalısının ya da bakmakla yükümlü olunan öğrencinin Kurum birimlerine müracaatı üzerine veya ünitece yapılan tespitlere göre sağlık provizyon işlemleri yapılacaktır.
Örnek 1: Lise veya dengi bir okulda öğrenim gören ve 28/02/2012 tarihinde 18 yaşını dolduran öğrencinin 30/06/2012 tarihinde mezun olması nedeniyle, sağlık hizmetinden son yararlandırılma tarihi olan 30/06/2012 tarihine 120 gün ilave edilerek 28/10/2012 tarihi (dahil) sağlık hizmetlerinden yararlandırılması sağlanacaktır.
Söz konusu uygulama 09/02/2016 tarihinden itibaren sona ermiştir.
10/02/2016 tarihi itibariyle liseden mezun olanların, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi veya hak sahibi olarak ölüm gelir/aylığı alan kişi kapsamında, mezuniyet tarihini takip eden günden itibaren iki yıl süreyle Kurumumuz sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Kanunun yürürlük tarihinden önce mezun olanlardan, henüz iki yıllık süreyi doldurmayanlar için, mezuniyet tarihini takip eden günden itibaren (Lise mezunları için 120 gün hesaba dahil edilerek) iki yıllık sürenin tespiti yapılacaktır. Bu kapsamda olanlar 10/02/2016 tarihi sonrasında 2 yıllık süreden arta kalan süre kadar, bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Örnek 2: Kanunun yürürlük tarihinden önce lise ve dengi bir okuldan 13/06/2014 tarihinde mezun olan ve 120 gün ilave edilerek 11/10/2014 tarihi dahil provizyon verilen kişiye, 10/02/2016 tarihinde başlayan ve 14/06/2016 tarihinde sona eren yeni bir kayıt daha oluşturulacaktır.
Örnek 3: Doğum tarihi 15/02/1997 olup, lise ve dengi bir okuldan 12/06/2015 tarihinde mezun olan, 120 gün ilave edilerek 10/10/2015 tarihi dahil provizyon verilen kişiye, Kanunun yürürlüğe girdiği 10/02/2016 tarihinde başlayan ve 20 yaşını dolduracağı 14/02/2017 tarihinde sona eren yeni bir kayıt daha oluşturulacaktır.
Örnek 4: Lise veya dengi okuldan 30/06/2016 tarihinde mezun olan kişiye, mezuniyet tarihine iki yıl ilave edilerek 01/07/2016 tarihinde başlayan ve 01/07/2018 tarihinde sona eren bir kayıt daha oluşturulacaktır.
Bu düzenlemeye göre, sağlık hizmetlerinden faydalanacak kişinin kendisinin veya üzerinden sağlık yardımı alacağı genel sağlık sigortalısının prim borcuna bakılmayacaktır.
Yüksek Öğrenimden Mezun Olanların Genel Sağlık Sigortası
6663 sayılı Kanunla getirilen ve 10/02/2016 tarihinden itibaren geçerli olan düzenlemeye göre, yüksek öğrenimden mezun olanlar 25 yaşını geçmemek şartıyla mezun oldukları tarihi izleyen günden itibaren iki yıl süreyle aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam edecektir.
Örnek 1: Yüksek öğrenimden 28/06/2014 tarihinde 22 yaşında mezun olan kişiye 10/02/2016 tarihinde başlayan ve 29/06/2016 tarihine kadar sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Örnek 2: Yüksek öğrenimden 01/06/2014 tarihinde mezun olan ve 25 yaşını 17/09/2015 tarihinde dolduran kişi için Kanunun yürürlük tarihinden önce 25 yaşını doldurduğundan bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık hizmetlerinden faydalanamayacaktır.
Örnek 3: 02/09/1992 doğumlu yüksek öğrenim gören öğrencinin, 30/06/2016 tarihinde mezun olması halinde, mezuniyet tarihini takip eden güne iki yıl ilave edilecek olmakla beraber 25 yaşını tamamlayacağı 01/09/2017 tarihine kadar bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Söz konusu düzenlemeye göre yüksek öğrenim görmesi nedeniyle ölüm gelir/aylığı alan hak sahibi kişiler, mezuniyet tarihlerinden itibaren iki yıl süreyle aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Ayrıca 10/02/2014 ve sonrasında mezun olan kişiler, mezuniyet tarihinden itibaren iki yıllık sürenin Kanunun yürürlük tarihi olan 10/02/2016 tarihinden sonrasına tekabül eden süreler kadar ölüm gelir/aylığı alan hak sahibi kişi olarak sağlık hizmetinden faydalandırılacaktır.
5510 sayılı Kanun veya önceki sosyal güvenlik kanunları kapsamındaki sigortalılar üzerinden gelir/aylık alan lise ve dengi öğrenimden veya yüksek öğrenimden mezun olanların, mezuniyet tarihini takip eden günden itibaren iki yıl süreyle sağlık yardımlarından yararlandırılmaları aylık bağlama programları aracılığıyla otomatik olarak sağlanacaktır.
Malul Çocukların Genel Sağlık Sigortası
1- Genel sağlık sigortalısı olanların çocuklarından Kurum Sağlık Kurulu tarafından malul olduğu tespit edilenler bakmakla yükümlü olunan kişi sayılacaktır.
2- Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularınca genel sağlık sigortalısının malul çocuğu hakkında düzenlenen sağlık kurulu raporları Kurum ünitelerine ulaştığında sağlık aktivasyon servislerince, değerlendirilmek üzere ilgili Kurum Sağlık Kurullarına gönderilecektir. Kurum Sağlık Kurulu kararı ve eki, aktivasyon işlemini gerçekleştiren ünite tarafından muhafaza edilecektir.
3- Genel sağlık sigortalısının çalıştığı dönemde maluliyeti kabul edilen çocuğu, sigortalıya gelir/aylık bağlandıktan sonra da çocuğun durumunda değişiklik olmaması şartıyla sağlık hizmetlerinden faydalanmaya devam edecektir.
4- (a) Doğuştan özürlü olduğu tespit edilenler ile 18 yaşından önceki bir tarihte Kuruma müracaat ederek Kurum Sağlık Kurulu tarafından maluliyeti tespit edilen çocuklar, 18 yaşını doldurduğu tarihten,
(b) Herhangi bir olay nedeniyle (Trafik kazası v.s.) Kurum Sağlık Kurulu tarafından maluliyeti tespit edilenler, sağlık hizmet sunucusu tarafından düzenlenen raporda belirtilen olay tarihinden,
(c) Herhangi bir olay olmamakla birlikte maluliyet işlemine ilk defa müracaat edenlerden maluliyeti tespit edilenler ise sağlık hizmet sunucularınca düzenlenen sağlık kurulu rapor tarihinden,
İtibaren malul çocuk olarak bakmakla yükümlü olunan kişi sayılacaktır.
5- Kanunun 28 inci maddesinin sekizinci fıkrası kapsamında başka birisinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli olduğu Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilenler, bakmakla yükümlü olunan malul çocuk olarak değerlendirilecektir.
6- Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu malul çocuğunun maluliyetine esas raporunun kontrollü olması durumunda, kontrol tarihine kadar sağlık aktivasyon işlemi yapılacak, kontrol tarihinden sonra Kurum Sağlık Kurulu tarafından maluliyet bakımından verilen karara göre işlem yapılacaktır.
Evlat Edinilen Çocukların Genel Sağlık Sigortası
Genel sağlık sigortalısı tarafından mahkeme kararıyla evlat edinilen çocuklar, Kanunun yürürlük tarihi öncesi ve sonrasına bakılmaksızın yaş ve cinsiyet durumuna göre 5510 sayılı Kanunun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (10) numaralı bendi veya geçici 12 nci maddesi hükümlerine göre genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Kanunun geçici 4 üncü maddesi kapsamındaki askeri ve sivil personel ile 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (9) numaralı alt bendi kapsamındaki güvenlik korucularının devir tarihlerinden önce evlat edindiği çocukları, bakmakla yükümlü olunan kişi olarak değerlendirilecektir.
İlk defa 5510 sayılı Kanuna göre sigortalı olanlar ile sigortalının devir tarihinden sonra evlat edindiği çocuğu, Kanunun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (10) numaralı bendine göre bakmakla yükümlü olunan kişi sayılacaktır.
Evlat edinilen çocuk, talep etmesi halinde genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi olarak öz anne ve babası üzerinden sağlık yardımlarından yararlanabilir. Evlatlık verilen çocuğun öz anne ve babası da talepleri halinde bu çocukları üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalandırılır.
Ancak evlat edinen kişi evlat edindiği çocuğu üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanamayacaktır.